Por Miguel Ángel García Coto - Médico psiquiatra de niños
Director de GrupoCIDEP
Mayo 2011

¿Trastornos del Espectro del aAutismo (TEA) o un modelo TOC infantil?

Variaciones sobre algunos conceptos del libro del Dr. Herbert Chappa: Tratamiento Integrativo de los Trastornos Obsesivo-compulsivos, Ed. AKADIA, Buenos Aires 2010).

S. es un niño de 6 años con buena capacidad de comunicación de necesidades y atención social fluctuante. En distintos momentos con diferentes compañeritas de clase tuvo épocas en las q les decía frases de tono agresivo (y de posibilidades de concreción prácticamente nulas). El problema no era tan importante en cuanto al contenido sino a la frecuencia: en media jornada de clase esto podía ocurrir cien veces (numéricamente). Comenzaron a trabajar refuerzo de conductas positivas con economía de fichas. S estaba interesado en ganar las fichas pero le costabas mucho contenerse y su angustia y ansiedad eran tan grandes en la exposición q comenzó a evitar ir a la escuela. Cuando concurren a la consulta modificamos la hipótesis de trabajo así como las técnicas a utilizar, y los resultados hasta el momento parecen mejorar la situación permitiéndole al niño una conducta mas adaptada al contexto.

Usamos la nomenclatura TOC, como analogía con el del adulto a pesar de las diferencias tanto conceptuales como clínicas: en el adulto tal vez aún se puede discutir si se trata de un trastorno del pensamiento el q dispara una conducta supuestamente neutralizadora o si primero es la conducta y luego por una especie de “compulsión a la coherencia central”, se elaboraría una explicación y/o justificación suficientemente convincente como para salvar la noción de “autocoherencia”.

“Pero si hablamos del supuesto TOC de los niños esta ecuación mental no parece ser muy útil a la hora de pensar hipótesis psicopatológicas o cognitivas. ¿son las conductas las que van primero? Veamos. Si evolutivamente el cerebro reptiliano (*) dispararía conductas adaptativas y a partir de los pasos evolucionarios siguientes, el cerebro se empieza a desarrollarse como productor de significados (inventando entre otras cosas la política y la economía): ¿no será que primero aparece la conducta y después la búsqueda de la “coherencia central” productora de la salud mental? (Uta Frith lo explica para los autistas). Entonces ¿“hago y luego soy” (perdón René)? Y esto ¿tiene que ser un absoluto? ¿No será como proponen Herbert y los otros autores, un arco iris (versión amable de espectro?) ¿entonces: a veces es: pienso y luego existo, y otras al revés? ¿Y otras más todavía, estoy intentando entender cómo hago y cómo y cuando pienso?

Yo me dedico a trabajar con niños con trastornos del desarrollo y lo que a mí me preocupa es encontrar el foco de la conciencia del niño y el campo de lo inconsciente (aquello que no sé que percibo pero incorporo, aquello que no sé que estoy procesando pero proceso, aquello que controla muchas de mis decisiones, etc.). Solamente si puedo construir hipótesis clínicamente viables puedo diseñar intervenciones potencialmente eficaces para neutralizar los efectos de estos trastornos. Veo niños con verdaderas “adicciones conductuales” (#) que, por un procedimiento de adultomorfismo, llamamos conductas compulsivas u obsesivas. Pero qué paradoja!! Si eso yo lo veo en niños de dos años y meses!! ¿Es que ya puedo imaginar una obsesión y la correspondiente conducta compulsiva que neutralice la ansiedad? Lo llamativo es que la ansiedad desorganizante de estos pequeños que no pueden desplegar sus conductas porque no se les permite o no se les da la oportunidad, se parece mucho a una especie de “abstinencia conductual”, y desaparece cuando se externalizan las conductas en cuestión.

Es difícil pensar en una ecuación TOC como la del adulto. Aunque, si tenemos en cuenta que puede haber un pensamiento no verbal, un pensamiento de imágenes (visuales, acústicas, algorítmicas, etc.), tal vez podamos construir alguna hipótesis interesante para entender en presencia de qué tipo de fenómeno estamos. Pero eso ya implica explorar vías de exteriorización que no son las convencionales, ni están mediadas por la palabra. Un verdadero desafío, tanto para comprender como para diseñar intervenciones.

¡¿Por qué no podría pensar también en un posible TOC no cognitivo o TOC Conductual?! ¡Ahí si se manifestaría primero la conducta y luego el pensamiento! Ahora bien: si pienso en un TOC no cognitivo como polo de un espectro ¿ello podría ser el inicio de un posible endofenotipo OC? Si uno piensa la psicopatología también como un concepto de desarrollo y no dividiéndola en bebes, niños, adolescentes, etc. ¿cómo podemos entender lo que estamos diciendo? Si tomamos las hipótesis evolucionarias ¿por qué no tomar también las ontogenéticas? En tanto la ontogenia reproduce la filogenia como dijeron unos cuantos antes que yo, el cerebro reptiliano sigue operando. Por lo tanto, hay conductas que están bajo su control; se disparan así como surgen.

Pero ahí está nuestro cerebro constructor de significados, que trata de incluirlas en las categorías lógicas convencionales, en defensa de las autopistas neurales ya construidas. ¿Tal vez opere más en el niño y menos en el adulto? ¿Por qué no igual? Sólo que en un caso uno tolera y la discordancia lógica (o aún no percibe el conflicto), y en otro tiene que disfrazarla de coherencia sanitaria y social. En fin, clínicamente al menos -como dice Herbert-, no hay un TOC, hay muchos. Y tal vez el espectro no se construya solamente en base al resultado final constituido por las conductas y los pensamientos. Después de todo, las conductas y los pensamientos son la fase final de cascadas de acontecimientos biológicos, ambientales y de la propia subjetividad que, por efecto de su propia trayectoria, determinan que una persona quede sujeta a interferencias que le impidan el desempeño cotidiano y evolutivo.

Y siguen las preguntas, aunque no pongamos el signo de interrogación: los intentos desesperados por dotar de lógica a conductas e ideas, promueven una secuencia de pensamientos, conductas, emociones, que adquieren una solidez difícil de conmover o modificar. Parece tratarse de una “configuración TOC” que termina no siendo lógica, que se asemeja a una imagen, o a un algoritmo, o a una representación mental no verbal. Más tarde, resulta difícil abordarla desde la lógica o desde lo verbal. Se necesitan algoritmos. La exposición es uno de ellos, aunque no el único. De todos modos, la configuración TOC estaría presente en todos los fenotipos clínicos diferentes en los que puede presentarse este trastorno. Está bueno esto de poder externalizar las intuiciones clínicas que sustentan la práctica de uno: porque en definitiva son ejercicios mentales destinados a diseñar intervenciones que puedan disminuir el sufrimiento de quien confía en uno como profesional”.(me cito a mi mismo como autor del prologo del libro mencionado)

Y si hablamos de dificultades entonces aparece otra q desarrollaremos en otro momento: si la necesidad de ejecutar ciertas conductas es tan urgente y estresógena también para un niño, no hay dudas de cual será el referente para la toma de decisiones cotidianas en todo tiempo y lugar (sobre todo cuando las conductas son muy invasivas). Y eso determinará una disminución o exclusión de la variable social como referente habitual. Y si eso se prolonga en el tiempo y penetra el desarrollo del niño, por efecto trayectoria caerá también no solo el desempeño, sino el interés, y la capacidad para hacer frente a los desafíos sociales. Y si esto fuera así la variable TEA es posterior y trayectorio-dependiente?

No me atraen las soluciones simples para los problemas complejos, ni siquiera cuando las pienso yo mismo. Por lo tanto esto me gusta mas como un desafío cognitivo y clínico para quienes tienen como yo la responsabilidad de tratar con chicos cuyo desarrollo no ocupa el centro de la pista. Este modelo parece mucho mas adecuado para explicar el modelo TOC infantil : lo primero es la conducta. Y no podemos pensarla (sería evolutivamente imposible) dentro de la ecuación pensamiento/creencia y luego compulsión. Por lo tanto es interesante q podamos tomar los otros modelos posibles (ver el de la Adicción conductual). Y esto lo pensariamos en terminos de psicopatología : cual es el botón on/off q dispara la conducta ?, esta conducta es repetitiva : ¿porqué ?, es obligada e impuesta (no elegida ni decidida voluntariamente) ¿porqué ?. muchas preguntas q seguiremos desarrollando en principio en este lugar entre otros.

En otro escrito vamos a trabajar otra hipótesis : la del control, a propósito del PDA Sindrome de Evitación Extrema ante la Demanda (Elizabeth Newson).

(*) Estas expresiones ritualísticas podrían estar relacionadas, afirma Gilbert (1992 b, pág. 45) “a manifestaciones de conductas ancestrales y en términos evolucionarios a formas primitivas de la vida animal, reptiliana”.Los seres humanos tenemos un “cerebro reptiliano y muchas de las rutinas de comportamiento evolutivas continúan potencialmente disponible”; desde este punto de vista el cerebro evolucionó mediante “sistemas constructores de significados para facilitar el comportamiento y favorecer la integración y la supervivencia” (Gilbert 1992 b op. cit.).(Herbert Chappa, op cit)

(#) “Un número de características fenomenológicas del TOC tales como la pérdida del control voluntario, la repetición, la compulsión, el reforzamiento de la conducta, los hábitos aberrantes aprendidos, y la duda o la incertidumbre como conducta adictiva, pueden ser comprendidos dentro del concepto de “adicción conductual”. En particular, las acciones compulsivas-ritualísticas muestran similitudes con la conducta adictiva”( Neurobiología del TOC - José Luis Carrera, capítulo V, op. Cit.).